Защита персональных данных

Согласие на обработку персональных данных

Я (далее – Субъект персональных данных, в соответствии с п.4, ст. 9 ФЗ "О персональных данных" N 152-ФЗ), _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Паспорт серия ___________ номер______________ выдан _______________________________________________

Проживающий (ая) по адресу________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

или мой законный представитель (заполняется при получении согласия от представителя субъекта персональных данных) __________________________________________________________________________________________

паспорт _________ номер ___________ выдан _________________________________________________________

Проживающий (ая) по адресу________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

действующий на основании _________________________________________________________________________________________________

принимаю решение о предоставлении моих персональных данных Субъекта персональных данных и даю согласие на их обработку в ООО «Медицинский неврологический центр» (далее оператор), расположенного по адресу Россия, Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 68, пом. 61-68. Персональные данные включают в себя: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактные телефон, мобильный телефон, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью. Цель обработки персональных данных – установление медицинского диагноза и оказание медицинских услуг.

Предоставляю право Оператору осуществлять действия с моими персональными данными – сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки и отчетные формы, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

Предоставляю право Оператору поручить обработку моих персональных данных с правами осуществлять действия включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

ООО «Медицинский неврологический центр», 620043, Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Репина, 68, пом. 61-63., с соблюдением мер, обеспечивающих конфиденциальность персональных данных Субъекта персональных данных.

Разрешаю предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам (Ф.И.О): __________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Я оставляю за собой право отозвать согласие посредством составления соответствующего посменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителя Оператора.

Настоящее согласие дано мной « ____ »______________ 20 г. и действует до окончания сроков хранения первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного – 5 лет).

Согласие на информирование

Согласен / Не согласен (выбранное подчеркнуть) предоставить Оператору право осуществлять на указанный мной номер телефона и адрес электронной почты информирование о произведенной записи на прием к врачу, об отмене / перенесении планируемого приема в связи с изменением расписания работы специалистов, о готовности результатов медицинских анализов и обследований.

Мобильный телефон: _____________________________

Адрес электронной почты: ______________________________

Подпись субъекта персональных данных с расшифровкой:

_____________________ / __________________________________________________________________ /

Информированное добровольное согласие на виды

медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных

видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают

информированное добровольное согласие при выборе врача

и медицинской организации для получения первичной

медико-санитарной помощи

Я, _________________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина)

"____" ____________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу: __________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

(адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, в том числе консультацию невролога, ортопеда травматолога, нейрохирурга, терапевта, включая опрос, выявление жалоб, сбор анамнеза, осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, антропометрические исследования, термометрия, тонометрия, неинвазивное исследование зрительных функций и органа зрения, неинвазивное исследование органа слуха и слуховых функций, исследование функций нервной системы (чувствительной, двигательной сферы), динамометрия, электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления и электрокардиограммы, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования, накожная и игольчатая электронейромиография, электроэнцефалография, введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно, перинервально, перирадикулярно, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи / получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ООО «Медицинский неврологический центр», г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 68 пом. 61-63.

Медицинским работником _________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем, которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

« » _______________ 20 года ________________________ (подпись пациента)

________________________ (подпись врача)

__________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

______________ __________________________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

_______________ __________________________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О. медицинского работника)

"______" ________________ 20 г.